La rougeole (Définition, clinique, complications, et prise en charge)

Introduction

La rougeole est une maladie hautement contagieuse  se  caractérisant  par  un  exanthème  généralisé  associé  à  des  symptômes respiratoires tels que toux, rhinite, conjonctivite et à un état fébrile.

Un vaccin efficace disponible dès 1969 a permis une nette diminution de la morbidité et de la mortalité liées à cette maladie.

Malgré les recommandations de vaccination systématique par deux doses de ROR administrées à l’âge de 12 mois puis entre 15 et 24 mois, la maladie continue à se manifester sou forme d’épidémies locales.

Alors que la prise en charge des cas de rougeole est purement symptomatique, les patients en contact avec les cas index bénéficient de l’administration du vaccin ou d’immunoglobulines selon leur âge et le délai écoulé depuis le contact.

Il  nous  paraissait  donc  indispensable de définir pour le praticien une attitude claire de prise en charge des cas de rougeole et des cas en contact avec les patients infectés.

Clinique

L’agent pathogène  de  la  rougeole  est  un virus  à  ARN  de  type  Morbillivirus,  transmissible  par  aérosolisation  des  gouttelettes  respiratoires  provenant  d’un  patient infecté. 

Le virus  pénètre  l’épithélium  de la muqueuse respiratoire ou de la conjonctive,  où  il  se  réplique  localement,  avant d’atteindre  le  réseau  lymphatique,  d’où  il dissémine dans la circulation sanguine

  La période d’incubation  entre  l’exposition  et l’apparition des premiers symptômes est de huit à douze jours. Les individus sont contagieux un à deux jours avant l’apparition des premiers symptômes et restent contagieux jusqu’à quatre  jours  après  l’apparition  du rash cutané.

La phase prodromale de la maladie dure deux à  quatre  jours  et  se  caractérise  par un état fébrile, un inconfort et l’apparition rapide d’une toux avec rhinite, conjonctivite avec épiphora et photophobie. Durant cette phase, et jusqu’à deux à trois jours après l’apparition du rash cutané, peut apparaître chez 60 à 70% des patients un signe pathognomonique  de  la  maladie:  les  taches  de Koplik.

  Ces  dernières  sont  caractérisées par des papules érythémateuses à centre blanchâtre au niveau de la muqueuse jugale, en général situées en regard des deuxièmes molaires et ressemblent à un grain de sel sur fond érythémateux.

Par la suite apparaît un rash maculopapulaire généralisé non prurigineux, disparaissant à la  vitropression,  débutant  à  la  racine  des cheveux et derrière les oreilles, s’étendant distalement  jusqu’aux  extrémités  en  confluant  par  endroits,  puis  pâlissant  après trois à quatre jours pour laisser place à une coloration brunâtre et à une desquamation fine de la peau affectée.

 Des adénopathies multiples ainsi qu’une splénomégalie peuvent également être présentes.

Devant un tel tableau se pose le diagnostic différentiel avec d’autres entités cliniques, essentiellement la rubéole, l’infection par le virus herpès de type 6 (HSV6), la scarlatine, la  maladie  de  Kawasaki  et  les  réactions médicamenteuses.

Complications

Le taux de complications liées à la maladie varie selon l’âge, la région géographique, le statut nutritionnel et l’état immunitaire de l’hôte.

Le taux de mortalité est le plus élevé chez les enfants de moins de douze mois et chez l’adulte.

Les  complications  immédiates  associées à  la  rougeole  sont  l’otite  moyenne  aiguë (7–9%  des  cas),  la  pneumonie  (1–6%  des cas), les diarrhées (8% des cas) et l’immunosuppression transitoire.

Dans les pays en voie de développement, la rougeole est la cause principale de cécité chez l’enfant.

Les complications neurologiques plus tardives sont réunies sous trois entités distinctes.

* L’ADEM  (Acute  demyelinating encephalomyelitis) survient  dans  un  cas sur 1000 dans les deux semaines suivant l’apparition  du  rash  cutané.  La  mortalité est  de  15%  et  la  morbidité  à  long  terme de  20  à  40%.

 * La  SSPE  (Subacute  sclerosing panencephalitis) se manifeste chez un cas sur 25 000, principalement les enfants infectés  avant  l’âge  d’un  an  (immaturité immunitaire) et la mortalité est de 100%. .   *Finalement, l’encéphalite postrougeoleuse, caractéris­tique  des  patients  immunosupprimés, se manifeste  dans les un à sept  mois  après l’exposition, avec une mortalité élevée, de 76 à 85%.

Prise en charge et contrôle épidémique

Au niveau de la collectivité, les  autorités sanitaires  doit  mis  en  place  un  ensemble de  mesures  de  prévention:

* déclaration obligatoire  au  médecin  cantonal,  surveillance accrue, identification et information des contacts quant à leur prise en charge

*contrôle des  carnets  de  vaccination  et  information  des  parents  des établissements concernés par la médecine scolaire,  éviction  scolaire  des  frères  et sœurs  non  vaccinés  et  non  immuns  durant la phase d’incubation de la maladie

*information des médecins du canton et de la population.

Au niveau individuel, les  mesures  principales  reposent  sur  la  vaccination  ou l’administration  d’immunoglobulines  pour les  patients  non  immuns  en  contact  avec un cas index. En effet, l’isolement des cas index est insuffisant puisque les individus infectés sont déjà contagieux lors des premiers prodromes, avant que la maladie ne soit déclarée.

Les personnes susceptibles d’être infectées sont celles qui ne sont pas immunisées de façon adéquate, le risque de complications étant majeur pour les enfants de moins de douze mois, les patients immunosupprimés et les femmes enceintes.

Une immunisation adéquate est définie par l’un des éléments suivants:

 Confirmation que le patient a bien reçu deux doses de ROR ;évidence de taux d’anticorps  IgG  protecteurs ;ou  naissance avant 1963.

La confirmation biologique

les IgM peuvent être absentes au moment de l’apparition de l’exanthème et n’apparaissent  généralement  qu’au  troisième jour du rash.

 Les IgG ne sont détectables qu’au septième jour après apparition du  rash  et  présentent  une  concentration maximale au quatorzième jour. Il est donc préférable  de  rechercher  directement  le virus,  par  culture  ou  plus  rapidement  par PCR sur un frottis oropharyngé.

En  l’absence  de  complication  nécessitant une hospitalisation, le maintien du patient à domicile est requis jusqu’à quatre jours après l’apparition du rash cutané, avec un traitement symptomatique. En outre, dans les pays en voie de développement, l’administration de vitamine A est recommandée.

Prévention primaire :

vaccination systématique par deux doses de ROR administrées à l’âge de 12 mois puis entre 15 et 24 mois

Le traitement curatif

La rougeole est théoriquement une maladie à déclaration obligatoire

L'hospitalisation doit être évitée sauf cas de complications graves (broncho-pneumonie majeure, laryngite asphyxiante, encéphalite) ou de facteur de risque (insuffisance respiratoire etc.) ou encore pour des raisons sociales

Les antibiotiques sont souvent nécessaires en cas de surinfections bactériennes (ampicilline, macrolides...) .

Le traitement symptomatique comporte les mesures habituelles contre la fièvre, l'hydratation (boissons abondantes) et le repos .

La photophobie nécessite de tamiser la lumière dans la chambre .

Conclusion :

La rougeole est une maladie hautement contagieuse qui évolue encore malgré les recommandations pour une vaccination systématique.

La survenue d’un cas représente une urgence de santé publique. 

Si le traitement  dépend  surtout de  mesures  symptomatiques,  la  prise  en charge des patients en contact avec un cas index repose sur l’administration du vaccin ou d’immunoglobulines en fonction de l’âge du patient, de son statut immunitaire et du temps écoulé depuis le contact.

medecine generalePédiatrie

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