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Définition :
C'est le rejet par la bouche de la totalité ou une partie du contenu gastrique.Intérêt :
Symptôme fréquemment retrouvé en pathologie pédiatrique, en rapport souvent avec une affection bénigne mais qui peut parfois révéler une affection grave.
Etiologies très nombreuses : médicales
et chirurgicales.
1ère étape : Reconnaître les vomissements
le
diagnostic + des vomissements peut être de difficulté variable
*facile : lorsqu’on assiste aux
vomissements
*
parfois difficile lorsque l’histoire
clinique est rapportée par les parents
2ème étape : Reconnaître ce qui n’est pas un vomissement
A-
Nouveau né et Nourrisson :
* Régurgitation : rejets
alimentaires peu abondants accompagnant l’éructation physiologique, d’origine
oesophagienne.
* Vomique : expectoration
brutale et abondante de pus, de sang ou de sérosités provenant d’une cavité
naturelle ou néoformée du thorax, après effraction de cette cavité dans une
grosse bronche qui lui sert de conduit de drainage.
B- Nourrisson et Enfant :
*
Régurgitation
* Vomique
*
Mérycisme : conséquence d’un
trouble grave du comportement, les aliments récemment déglutis sont à la suite
d’un effort volontaire, remontés dans la bouche avec ou sans mastication, puis
recrachés ou de nouveau déglutis
3ème étape : Analyse sémiologique des vomissements
A-
Interrogatoire :
* Age
de l’enfant
*
Type de vomissement :
- Ancienneté : vomissements aigus ou
chroniques, intervalle libre depuis la naissance
- Fréquence
dans la journée, la
semaine
- Horaire
post-prandial tardif
ou précoce, voire pendant l’alimentation, ou nocturne
- Abondance
- Aspect : présence de débris
alimentaires, de lait caillé, hématémèse ou sang digéré noir, glaires, aspect
bilieux ou fécaloïde
- Modalités
de survenue : au changement de position, à la moindre contrariété, lors
des efforts de toux, à chaque repas, avec des efforts ou faciles, en jets.
*
Signes d’accompagnement :
-
digestifs : anorexie,
alimentation refusée ou douloureuse, diarrhées, rectorragies, constipation,
arrêt gaz & matières, douleurs abdominales, météorisme
-
respiratoires : toux, polypnée,
tirage
-
infectieux : fièvre,
rhinorrhée, otalgies
-
neuro-méningés : état de conscience,
convulsions, troubles du tonus, troubles oculaires, céphalées, état d’activité
*
Antécédents : médico-chirurgicaux,
obstétricaux, néonatals
*
Médicaments : pris récemment ou au
long cours (type, posologie, horaire de prise)
*
Contexte socio-familial : vie à la crèche,
contact avec d’autres malades, erreur diététique, ingestion de toxique, nature
de l’habitat
B-
Examen Clinique :
Il doit être complet
et permet de préciser :
1. Retentissement des
vomissements sur l’état général, en appréciant :
le pouls, la tension artérielle et la
température
la courbe staturo-pondérale, l’+++ de la
perte de poids et sa rapidité d’installation
les signes de déshydratation
extra-cellulaire (pli cutané, FA déprimé, yeux creux, hypo-tension artérielle)
et/ou intra-cellulaire (soif, sécheresse muqueuse, fièvre, hypotonie globes
oculaires, troubles de la conscience)
2. Eléments
d’orientation étiologique :
*
Signes abdominaux : abdomen douloureux
se défendant, ou véritable contracture, hépato-splénomégalie, masse abdominale.
Palpation des orifices herniaires et examen des organes génitaux externes. TR
recherchant la présence de selles, et précisant leur nature et éliminant une
rectorragie.
*Haleine évocatrice d’acidocétose,
d’intoxication alcoolique
*
Signes pulmonaires : tirage, polypnée,
cyanose, anomalies auscultatoires cardio-resp.
*
Signes cutanées : purpura, éruptions …
*
Signes neuro-méningés : raideur de la
nuque, déficit moteur …
*
Foyers infectieux ORL, urinaire…
4eme
Etape : Diagnostic de gravité:
5ème
étape : Examens
complémentaires
Devant une mauvaise tolérance clinique, des
examens biologiques simples de première intention donneront un premier aperçu
sur les fonctions vitales de l’enfant et les répercussions de la maladie
causale : NFS, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, calcémie,
phosphorémie, labstix, radio thoracique et de l’abdomen sans préparation.
Des examens spécifiques, fonction de
l’anamnèse et de l’orientation clinique, seront par la suite prescrits à la
recherche d’une cause :
*
digestive : bilan pancréatique,
hépatique, ASP, opacifications hydrosolubles, écho, endoscopie haute,
coproparasitologie et coproculture
*
infectieuse : NFS, VS, hémocultures,
CRP, radio thorax, examen ORL, UIV, écho
*
neurologique : FO, PL, EEG, radio
crâne, ETF, voire TDM cérébrale, IRM
*
toxique ou métabolique : gaz du sang,
créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, glycosurie et
cétonurie, dosage de toxiques
Devant l’absence de retentissement clinique
et biologique, la négativité de l’enquête étiologique, et après quelques temps
de surveillance (hôpital et/ou consultation), une cause psychologique pourra
être retenue.
6ème
ETAPE : Diagnostic étiologique
A-
chez le nourrisson de 29 jours à 02 ans :
Les vomissements sont très fréquents à cet
âge.
Les étiologies sont nombreuses, parfois
fonctionnelles sans cause décelable.
1. Vomissements aigus récents ou occasionnels
Nourrisson jusque-là en bonne santé
a- Causes
chirurgicales :
-
Appendicite aiguë de diagnostic svt
difficile, aidé par l’examen clinique, le TR, la FNS.
- Invagination intestinale aiguë :
*
douleur intense brutale avec agitation,
cris, sueurs puis accalmie
*
examen clinique :
- boudin
d’invagination : masse élastique sous le bord libre du foie
- FID libre
- TR : peut
ramener du sang.
*
si suspicion d’invagination, avant
l’apparition de la rectorragie, le diagnostic peut être confirmé par le
lavement baryté Þ image en cocarde (face), en doigt de gant (oblique), en
cupule (profil)
*
la réduction peut être obtenue par le
lavement baryté sinon chirurgicalement.
b- Causes
médicales :
b.1 : Vomissements + fièvre
Tout foyer infectieux
chez le nourrisson peut s’accompagner de fièvre :
Infection méningée : méningite aiguë
virale ou bactérienne Þ hospitalisation + PL
Infection ORL : otite, rhinopharyngite
Infection urinaire
Infection broncho-pulmonaire
b.2 : Vomissement sans fièvre
-
Syndrome d’hypertension
intra-crânienne :
Ø
présence de signes neurologiques
Ø
l’HIC peut être en rapport avec :
traumatisme, hématome sous-dural, tumeur cérébrale, poussée évolutive
d’hydrocéphalie, hypervitaminose D, hémorragie intra-crânienne, hémorragie
méningée, abcès cérébral (fébrile)
-Intoxication médicamenteuse : vitamine
A-D, aminophylline, aspirine, digitaliques
-
Erreur diététique : sur ou
sous-alimentation, mauvaise technique de tétée ou du biberon.
2. Vomissements répétés ou chroniques
Dans ce cas, l’orientation se fera sur
l’état général et les résultats de l’examen clinique.
a- Vomissements sans
retentissement sur l’état général : EG conservé + examen
normal
*Erreur diététique
*Vomissements fonctionnels :
Ø
répondent bien au traitement postural
Ø
disparaissent avec le temps
*Plicature gastrique :
Ø
volvulus de l’estomac selon son grand axe
Ø
intervalle libre de quelques semaines
Ø
appétit conservé
b- Vomissements avec
retentissement sur l’état général : vomissements graves
Nourrisson en mauvais état général, avec
examen clinique pathologique
b.1 : Cause chirurgicale négligée
* Sténose hypertrophique du pylor
*Hernie hiatale avec RGO :
Ø diagnostic : fibroscopie, TOGD,
essentiellement pH-métrie
Ø prise en charge initiale : fractionnement
des repas, posture adaptée, épaississement des repas, pansements, anti-acides
Ø en cas d’échec du traitement médical :
chirurgie
Ø principale complication = oesophagite peptique
* Malposition cardio-tubérositaire
b.2 : Cause non chirurgicale
- Intolérance alimentaire : en cas de
diarrhée, évoquer IPLV, I. Gluten, I. sucre
- Causes rénales : uropathie obstructive Þ
infections urinaires répétées
- Causes métaboliques dont le diagnostic
n’a pas été fait pendant la période néonatale.
B- Diagnostic étiologique chez l’enfant > 02
ans :
1. Vomissements aigus
a- Vomissements avec
selles normales :
En cas de fièvre : rechercher rhinite,
rhinopharyngite, otite, infection urinaire
En l’absence de fièvre et si l’enfant se
plaint de céphalées, penser à une HIC dont on recherchera la cause.
b- Vomissements avec
diarrhée :
Penser à une gastro-entérite aiguë
infectieuse.
c- Vomissements avec
constipation :
En cas de fièvre et douleur abdominale,
penser à : appendicite aiguë, pneumonie, méningite, adénolymphite
mésentérique.
Absence de fièvre mais douleur abdominale,
penser à invagination intestinale aiguë, occlusion intestinale, hépatite,
parasitose, diabète (inaugural).
2. Vomissements répétés ou chroniques
Causes organiques possibles comme chez le
nourrisson : hernie hiatale, insuffisance rénale chronique, plicature
gastrique.
Vomissements fonctionnels, psycho-affectifs
où le vomissement est utilisé comme moyen réactionnel vis-à-vis de l’entourage.
Vomissements acétonémiques chez
l’enfant de 2 à 5 ans :
Ø
physiopath : apport insuffisant des
éléments de la néoglucogenèse (surtout alanine)
Ø
début rapide, parfois précédé par épisode
fébrile intercurrent et apparemment banal
Ø
anorexie, torpeur
Ø
vomissement au début alimentaires, répétés
Ø
examen clinique normal avec cependant odeur
acétonémique de l’haleine
Ø
biologie : hypochloro-natrémie
(vomissements +++) + hypoglycémie + cétonurie
Ø
durée des vomissements = 2-5 jours
Ø
guérison après prise per os de solutés
sucrés
7ème Étape : Traitement
A-
Traitement symptomatique :
1. Re-équilibration hydro-électrolytique en cas de déshydratation
70 cc/kg/12 h de liquide de remplacement
des vomissements
1 litre de soluté = 900 cc SSI + 85 cc SGI
+ 15 cc KCl
2. Traitement médicamenteux
a- Anti-émétiques :
Métoclopramide (PRIMPERAN) à raison de
0,5 mg/kg/j soit 7 gouttes/kg/j
Métopimazine (VOGALENE) à raison de 1
mg/kg/j soit 10 gouttes/kg/j
b-
Anti-spamodiques :
Dibromure d’atropine : 10 gouttes/kg/j
Pipenzolate (PIPTAL pédiatrique) : 10
à 15 gouttes/kg/j
Viscéralgine : 2 à 5 mg/kg/j
c- Diététique :
Épaississement des repas lactés par des
farines et à partir de 03 mois par des légumes ou encore par du gélopectose (2
càc = 2g pour 100 ml de liquide dans le biberon)
3. Traitement postural
Malposition cardio-tubérositaire : position verticale ou demi-assise (orthostatisme)
Plicature gastrique : position
ventrale tête en bas pendant quelques secondes puis position ventrale 1 à 2
heures après le biberon
B- Traitement étiologique.
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