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Vomissements du nourrisson et de l’enfant

22‏/02‏/2018





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Définition :

C'est le rejet par la bouche de la totalité ou une partie du contenu gastrique.

Intérêt :

  Symptôme fréquemment retrouvé en pathologie pédiatrique, en rapport souvent avec une affection bénigne mais qui peut parfois révéler une affection grave.
 Etiologies très nombreuses : médicales et chirurgicales.

1ère étape : Reconnaître les vomissements

le diagnostic + des vomissements peut être de difficulté variable
*facile : lorsqu’on assiste aux vomissements
*  parfois difficile lorsque l’histoire clinique est rapportée par les parents

2ème étape : Reconnaître ce qui n’est pas un vomissement

A- Nouveau né et Nourrisson :
* Régurgitation : rejets alimentaires peu abondants accompagnant l’éructation physiologique, d’origine oesophagienne.
* Vomique : expectoration brutale et abondante de pus, de sang ou de sérosités provenant d’une cavité naturelle ou néoformée du thorax, après effraction de cette cavité dans une grosse bronche qui lui sert de conduit de drainage.
 B- Nourrisson et Enfant :
*  Régurgitation
* Vomique
*  Mérycisme : conséquence d’un trouble grave du comportement, les aliments récemment déglutis sont à la suite d’un effort volontaire, remontés dans la bouche avec ou sans mastication, puis recrachés ou de nouveau déglutis

 


3ème étape : Analyse sémiologique des vomissements

A- Interrogatoire :
* Age de l’enfant
*  Type de vomissement :
-  Ancienneté : vomissements aigus ou chroniques, intervalle libre depuis la naissance
-  Fréquence dans la journée, la semaine
- Horaire post-prandial tardif ou précoce, voire pendant l’alimentation, ou nocturne
-  Abondance
-  Aspect : présence de débris alimentaires, de lait caillé, hématémèse ou sang digéré noir, glaires, aspect bilieux ou fécaloïde
-  Modalités de survenue : au changement de position, à la moindre contrariété, lors des efforts de toux, à chaque repas, avec des efforts ou faciles, en jets.
*  Signes d’accompagnement :
-  digestifs : anorexie, alimentation refusée ou douloureuse, diarrhées, rectorragies, constipation, arrêt gaz & matières, douleurs abdominales, météorisme
-  respiratoires : toux, polypnée, tirage
-  infectieux : fièvre, rhinorrhée, otalgies
-  neuro-méningés : état de conscience, convulsions, troubles du tonus, troubles oculaires, céphalées, état d’activité
*  Antécédents : médico-chirurgicaux, obstétricaux, néonatals
*  Médicaments : pris récemment ou au long cours (type, posologie, horaire de prise)
*  Contexte socio-familial : vie à la crèche, contact avec d’autres malades, erreur diététique, ingestion de toxique, nature de l’habitat

B- Examen Clinique :
Il doit être complet et permet de préciser :
1. Retentissement des vomissements sur l’état général, en appréciant :
 le pouls, la tension artérielle et la température
  la courbe staturo-pondérale, l’+++ de la perte de poids et sa rapidité d’installation
  les signes de déshydratation extra-cellulaire (pli cutané, FA déprimé, yeux creux, hypo-tension artérielle) et/ou intra-cellulaire (soif, sécheresse muqueuse, fièvre, hypotonie globes oculaires, troubles de la conscience)
2. Eléments d’orientation étiologique :
*  Signes abdominaux : abdomen douloureux se défendant, ou véritable contracture, hépato-splénomégalie, masse abdominale. Palpation des orifices herniaires et examen des organes génitaux externes. TR recherchant la présence de selles, et précisant leur nature et éliminant une rectorragie. 
*Haleine évocatrice d’acidocétose, d’intoxication alcoolique
*  Signes pulmonaires : tirage, polypnée, cyanose, anomalies auscultatoires cardio-resp.
*  Signes cutanées : purpura, éruptions …
*  Signes neuro-méningés : raideur de la nuque, déficit moteur …
*  Foyers infectieux ORL, urinaire… 

4eme Etape : Diagnostic de gravité:


5ème étape : Examens complémentaires 
Devant une mauvaise tolérance clinique, des examens biologiques simples de première intention donneront un premier aperçu sur les fonctions vitales de l’enfant et les répercussions de la maladie causale : NFS, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, calcémie, phosphorémie, labstix, radio thoracique et de l’abdomen sans préparation.
Des examens spécifiques, fonction de l’anamnèse et de l’orientation clinique, seront par la suite prescrits à la recherche d’une cause :
*  digestive : bilan pancréatique, hépatique, ASP, opacifications hydrosolubles, écho, endoscopie haute, coproparasitologie et coproculture
*  infectieuse : NFS, VS, hémocultures, CRP, radio thorax, examen ORL, UIV, écho
*  neurologique : FO, PL, EEG, radio crâne, ETF, voire TDM cérébrale, IRM
*  toxique ou métabolique : gaz du sang, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, glycosurie et cétonurie, dosage de toxiques
  Devant l’absence de retentissement clinique et biologique, la négativité de l’enquête étiologique, et après quelques temps de surveillance (hôpital et/ou consultation), une cause psychologique pourra être retenue.

6ème ETAPE : Diagnostic étiologique
A- chez le nourrisson de 29 jours à 02 ans :
  Les vomissements sont très fréquents à cet âge.
  Les étiologies sont nombreuses, parfois fonctionnelles sans cause décelable.

1. Vomissements aigus    récents ou occasionnels

 Nourrisson jusque-là en bonne santé
 a- Causes chirurgicales :
-  Appendicite aiguë de diagnostic svt difficile, aidé par l’examen clinique, le TR, la FNS.
- Invagination intestinale aiguë :
*  douleur intense brutale avec agitation, cris, sueurs puis accalmie
*  examen clinique :
                    - boudin d’invagination : masse élastique sous le bord libre du foie
                         - FID libre
                         - TR : peut ramener du sang.
 *  si suspicion d’invagination, avant l’apparition de la rectorragie, le diagnostic peut être confirmé par le lavement baryté Þ image en cocarde (face), en doigt de gant (oblique), en cupule (profil)
*  la réduction peut être obtenue par le lavement baryté sinon chirurgicalement.

-  Autres : péritonite, volvulus, hernie étranglée, torsion du testicule.
b- Causes médicales :

b.1 : Vomissements + fièvre

Tout foyer infectieux chez le nourrisson peut s’accompagner de fièvre :
   Infection méningée : méningite aiguë virale ou bactérienne Þ hospitalisation + PL
   Infection ORL : otite, rhinopharyngite
  Infection urinaire
  Infection broncho-pulmonaire

b.2 : Vomissement sans fièvre

-  Syndrome d’hypertension intra-crânienne :
Ø  présence de signes neurologiques
Ø  l’HIC peut être en rapport avec : traumatisme, hématome sous-dural, tumeur cérébrale, poussée évolutive d’hydrocéphalie, hypervitaminose D, hémorragie intra-crânienne, hémorragie méningée, abcès cérébral (fébrile)
-Intoxication médicamenteuse : vitamine A-D, aminophylline, aspirine, digitaliques
-  Erreur diététique : sur ou sous-alimentation, mauvaise technique de tétée ou du biberon.

2. Vomissements répétés ou chroniques

Dans ce cas, l’orientation se fera sur l’état général et les résultats de l’examen clinique.
a- Vomissements sans retentissement sur l’état général : EG conservé + examen normal
  *Erreur diététique
  *Vomissements fonctionnels :
Ø  répondent bien au traitement postural
      Ø  disparaissent avec le temps
 *Plicature gastrique :
Ø  volvulus de l’estomac selon son grand axe
Ø  intervalle libre de quelques semaines
Ø  appétit conservé
b- Vomissements avec retentissement sur l’état général : vomissements graves
Nourrisson en mauvais état général, avec examen clinique pathologique

b.1 : Cause chirurgicale négligée

*  Sténose hypertrophique du pylor
*Hernie hiatale avec RGO :
Ø  diagnostic : fibroscopie, TOGD, essentiellement pH-métrie
Ø  prise en charge initiale : fractionnement des repas, posture adaptée, épaississement des repas, pansements, anti-acides
Ø  en cas d’échec du traitement médical : chirurgie
Ø  principale complication = oesophagite peptique
*  Malposition cardio-tubérositaire

b.2 : Cause non chirurgicale

-  Intolérance alimentaire : en cas de diarrhée, évoquer IPLV, I. Gluten, I. sucre
-  Causes rénales : uropathie obstructive Þ infections urinaires répétées
- Causes métaboliques dont le diagnostic n’a pas été fait pendant la période néonatale.
B- Diagnostic étiologique chez l’enfant > 02 ans :

1. Vomissements aigus

a- Vomissements avec selles normales :
  En cas de fièvre : rechercher rhinite, rhinopharyngite, otite, infection urinaire
  En l’absence de fièvre et si l’enfant se plaint de céphalées, penser à une HIC dont on recherchera la cause.
b- Vomissements avec diarrhée :
 Penser à une gastro-entérite aiguë infectieuse.
c- Vomissements avec constipation :
 En cas de fièvre et douleur abdominale, penser à : appendicite aiguë, pneumonie, méningite, adénolymphite mésentérique.
Absence de fièvre mais douleur abdominale, penser à invagination intestinale aiguë, occlusion intestinale, hépatite, parasitose, diabète (inaugural).

 

2. Vomissements répétés ou chroniques

 Causes organiques possibles comme chez le nourrisson : hernie hiatale, insuffisance rénale chronique, plicature gastrique.
Vomissements fonctionnels, psycho-affectifs où le vomissement est utilisé comme moyen réactionnel vis-à-vis de l’entourage.
Vomissements acétonémiques chez l’enfant de 2 à 5 ans :
Ø  physiopath : apport insuffisant des éléments de la néoglucogenèse (surtout alanine)
Ø  début rapide, parfois précédé par épisode fébrile intercurrent et apparemment banal 
Ø  anorexie, torpeur
Ø  vomissement au début alimentaires, répétés
Ø  examen clinique normal avec cependant odeur acétonémique de l’haleine
Ø  biologie : hypochloro-natrémie (vomissements +++) + hypoglycémie + cétonurie
Ø  durée des vomissements = 2-5 jours
Ø  guérison après prise per os de solutés sucrés

 

7ème Étape : Traitement

A- Traitement symptomatique :  

1. Re-équilibration hydro-électrolytique en cas de déshydratation

 70 cc/kg/12 h de liquide de remplacement des vomissements
  1 litre de soluté = 900 cc SSI + 85 cc SGI + 15 cc KCl

2. Traitement médicamenteux

a- Anti-émétiques :

  Métoclopramide (PRIMPERAN) à raison de 0,5 mg/kg/j soit 7 gouttes/kg/j
 Métopimazine (VOGALENE) à raison de 1 mg/kg/j soit 10 gouttes/kg/j
b- Anti-spamodiques :
  Dibromure d’atropine : 10 gouttes/kg/j
  Pipenzolate (PIPTAL pédiatrique) : 10 à 15 gouttes/kg/j
  Viscéralgine : 2 à 5 mg/kg/j

c- Diététique :

  Épaississement des repas lactés par des farines et à partir de 03 mois par des légumes ou encore par du gélopectose (2 càc = 2g pour 100 ml de liquide dans le biberon)

3. Traitement postural

  Malposition cardio-tubérositaire : position verticale ou demi-assise (orthostatisme)
  Plicature gastrique : position ventrale tête en bas pendant quelques secondes puis position ventrale 1 à 2 heures après le biberon
B- Traitement étiologique.

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