DESHYDRATATION AIGUE CHEZ L’ENFANT

1.Introduction:

la Déshydratation est une complication fréquente et redoutable  de la diarrhée aiguë chez  l’enfant.

La diarrhée aiguë est une affection fréquente, potentiellement grave et urgente chez le nourrisson et le jeune enfant,Elle se définit comme l’apparition d’au moins 3 selles liquides par jour depuis moins de 14 jours.

Toutefois les modifications de fréquence et de consistances sont relatives : le nouveau-né ou le nourrisson alimenté au sein peut faire une selle jaune d’or après chaque tétée .

Selon sa durée, elle est considérée comme aiguë lorsqu’elle dure moins de 14 jours (définition de l’Organisation mondiale de la santé [OMS]), persistante entre 14 et 28 jours .

Les rotavirus sont responsables de plus de la moitié des décès par diarrhée chez les enfants âgés de moins de 5ans

2. ÉVALUATION CLINIQUE D’UN ENFANT ATTEINT DE DIARRHÉE AIGUË:

 OBJECTIFS:

* Détecter une DHA

* Déterminer le degré de gravité A - B - C

* Diagnostiquer une diarrhée persistante

*  Évaluer l’état nutritionnel

*  Identifier les problèmes associés

INTERROGATOIRE +++

* Age – selles – autres éléments associés

*  Diététique 

*  Courbe de croissance

* Poids antérieur

EXAMEN CLINIQUE:

*  Poids / Taille

*  Rechercher signes de DSH

*  Rechercher les signes d’acidose

Reconnaître un choc hypovolémique

 

Le diagnostic de la DHA est clinique

Les examens biologiques 
le paramètre biologique le plus contributif était un taux de bicarbonates inférieur à 15 ou 17mmol/l (acidose métabolique)
AUTRES : fonction rénal ; ionogramme sanguin .

3.Prise en charge:

1/Objectifs :

*   Lever le choc et corriger les troubles hémodynamiques

*   Rétablir une hydratation normale 

*  Prendre en charge les éventuelles complications 

* Prévenir la déshydratation

*  Prévenir ou prendre en charge une malnutrition

* Réduire la durée et la gravité de la diarrhée ainsi que l’incidence de nouveaux épisodes, en administrant des suppléments en zinc.

*  diagnostiquer une affection concomitante

2. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES

* L’administration systématique de sels de réhydratation est basée sur le fait que le co-transport glucose - Na n’est jamais totalement inhibé lors d’une diarrhée.

* La correction des pertes d’eau et d’électrolytes (sodium, chlorure, potassium) doit se faire en tenant compte des pertes antérieures (degrés de déshydratation), des pertes en cours (nombre de selles liquides par jour) et de la ration de base(3).

Les pertes antérieures

* La prise en charge nécessite une évaluation précise des pertes antérieures (Plan de traitement B, C) avec ou sans collapsus, avec ou sans acidose et ou des signes d’hypokaliémie.

* Exemple : Un nourrisson déshydraté à 10% perd 10 grammes d’eau (soit 10cc) pour 100grs de poids soit 100grs par kg. Les pertes antérieures pour une déshydratation à 10% seront donc de 100cc/kg par kg.

* De la même façon les pertes antérieures d’un déshydraté à 5% seront de 50cc/kg.

Les pertes en cours

* Les pertes en cours sont estimées à 25cc/kg à 75cc/kg selon l’importance de la diarrhée(en moyenne 50cc/kg).

* 3 à 5 selles par jour 25cc/kg

* 5 à 8 selles par jour 50cc/kg

* Plus de 8 selles par jour 75cc/kg

 

3.ARMES THÉRAPEUTIQUE:

a.Sel de réhydratation par voie orale (SRO)

L’efficacité des SRO a été démontrée depuis de nombreuses années et est considérée comme le progrès médical le plus important du XXème siècle. Son but essentiel est de prévenir ou de traiter la déshydratation.

     Il en existe plusieurs formules (Tableau 2), cependant des méta- analyses ont montré que le soluté OMS à osmolarité réduite a une meilleure efficacité que le soluté ancienne formule puisqu’il réduit significativement le nombre de selles, les vomissements et le recours à la réhydratation intra veineuse

  

                  b.Sérum salé isotonique à 9‰ =SSI 9‰= Na 153 mEq/L Cl 153mEq/l

                   c.Soluté de réhydratation par voie intra veineuse : SRI

Sérum glucosé à 5% contenant : 3g/l de NaCl , 2g/l de KCl, 1g/l de gluconate de Calcium et 0,5g/l de sulfate de magnésium (Mg).

                    d.Electrolytes

* NaCl 10% 10cc=1g=17 mEq de Na et 17 mEq de Cl

* KCl 10% 10cc=1g=13 mEq de K et 13 mEq de Cl

* KCl 7,45% 10cc =745mg= 10 mEq de K et 10 mEq de Cl

* Gluconate de Ca 10% 10cc=1g=4,5 mEq de Ca

* Sulfate de Magnésium à 15% 10cc=1500mg=12,5mEq de Mg

4.SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES:

* Choisir le Plan de traitement qui correspond au degré de déshydratation de l’enfant :

* Pas de signes de déshydratation : Plan de traitement A à la maison pour prévenir la déshydratation et la malnutrition.

* Signes évidents de déshydratation : Plan B pour traiter la déshydratation .

* Déshydratation grave : Plan C pour traiter d’urgence la déshydratation grave. 

Plan de traitement B: Réhydratation orale en hôpitale de jour 

 Principes généraux

*  L’hospitalisation est systématique si l’âge est inférieur à 3 mois ou si le poids est inférieur à 5 kg.

* Utilisée en cas de déshydratation modérée (< 10%), sans signe de gravité.

* La quantité de liquide à donner pour les premières 24h sera de 200cc/kg  :50cc/kg de pertes antérieures, 50cc/kg de pertes en cours, et 100c/kg de ration de Base.

* La moitié de ces 200cc/kg doivent être donnée en 4 heures le reste en 20 heures à domicile.

* Selon l’état de l’enfant et du degré de collaboration des parents il est préférable de garder en hôpital de jour les 4 premières heures et profiter de ce séjour de la mère pour lui apprendre à reconnaître les signes de gravité d’une déshydratation (compter les selles appréciation du plis, extrémités froides.) afin de revenir le plus tôt possible en cas de rechute. Les pertes en cours et les pertes antérieures sont donnés sous forme de SRO, la ration de base sous forme de lait.

Plan C de Traitement

Hospitalisation est de règle

* Il s’agit d’une situation d’urgence, le traitement doit débuter le plus vite possible afin de lever le collapsus au plus vite, rétablir la fonction rénale. Selon la valeur de la natrémie on distingue trois types de déshydratation (DHA) : isonatrémique, hyponatrémique et hypernatrémique.

Indications de la réhydratation IV

* Aggravation de la déshydratation ou absence d’amélioration malgré réhydratation orale ou entérale

* Choc hypovolémique

* Troubles de la conscience

¢ Vomissements incoercibles empêchant une réhydratation nasogastrique

* En dehors de ces situations la réhydratation doit être débutée par voie naso-gastrique

* Mesures générales :

-Hospitaliser le patient avec sa mère

-Faire une fiche de surveillance des paramètres des constances vitales (toutes les ½ heures) : poids, température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, signes de choc, convulsions

-Quantifier le nombre de selles et placer un sachet à urine pour quantifier la diurèse et prendre la densité urinaire

Plan C de réhydratation

Réhydratation par voie naso-gastrique : ( SRO)

* La quantité de liquide à donner pour les premières 24h sera de 250cc/ kg pour une DHA de 10%(100cc/kg de pertes antérieures, 50cc/kg de pertes en cours, et 100c/kg de ration de Base.

 • Les pertes antérieures soit 100cc/kg doivent être données en 6 heures le reste (pertes en cours et ration de base) en 18 heures .

• Les pertes en cours (50cc/kg en moyenne) seront données en fonction de l’importance de la diarrhée

• Après 4 heures de réhydratation en nasogastrique, l’enfant n’ayant plus de pli de déshydratation le réalimentation doit débuter (cf alimentation

 La surveillance de l’enfant sera stricte : Toutes les 30 mn pendant les 4 premières heures basée sur L’état général

 Le pli de DHA

Surveillance du débit de passage du SRO

La recherche de signes d’aggravation :

- Pertes supérieures aux apports

- Vomissements incoercibles

 - Signes de choc (extrémités froides, temps de recoloration > à 3 secondes)

*Dans ce cas une réhydratation intra veineuse sera indiquée.

la réhydratation Intra veineuse

- DHA Isotonique : Exemple DHA à 10% Isotonique :

- Natrémie entre 130 et 150 mEq/l

- Les dernières recommandations OMS, ESPGHAN (2014) préconisent une réhydratation rapide par voie veineuse de3 à 6 heures et passage à une réhydratation orale.

- La réhydratation se fait en 3 phases : - 0-2 heures, 2h-6h et 6h- 24h.

INDICATIONS :

 • Tableau C sans collapsus avec échec de la réhydratation par voie nasogastrique

 • Tableau C avec collapsus 

DHA hyponatrémique : Natrémie inférieure à 130 mEq/l

* 0-2 heures : Schéma identique à réhydratation isotonique

* A partir de la 2ème : Correction de l’hyponatrémie

* + Quantité de milli équivalents (mEq) de Na à injecter est égale à : (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids en Kilogrammes.

* Rajouter cette quantité de mEq de Na de la 2ème à la 6ème heure dans le SRH

* 6ème à la 24ème heure la réhydratation se fera comme pour la déshydratation isotonique.

DHA hypernatrémique : Natrémie supérieure à 150 mEq/l

Quelques principes doivent être respectés :

*Pour éviter les changements brusques de l’osmolarité des compartiments hydriques (risque d’oedème cérébral) il faut baisser la natrémie de 10 à 15mEq/jour.

* Réduire la ration de base de 20 à 25%

* Correction des pertes antérieures sur 48 Heures. 0-6h moitié des pertes antérieures : 50 cc/kg de SGI à 5% avec 25mEq/l de NaCl (NaCl 10%) .

** 06 -12h : Pertes en cours 50cc/kg

** 12 - 24h : Ration de base 75cc/kg

** 24- 48h : 2ème moitié des pertes antérieures + ration de base, si nécessaire les pertes en cours pourront être données sous forme de SRO.

* La surveillance se fera comme pour la réhydratation isotonique.

NB:Quel que soit le type  de déshydratation l’attitude est commune pour :

- La recherche de complications

- Nécrose corticale des reins : oligurie et hématurie

- Thrombose des veines rénales : oligurie et gros rein  

- Complications neurologiques Elles se rencontrent surtout en cas d’hypernatrémie sévère :

       Hématome sous-dural

      Thrombose veineuse cérébrale

      Convulsions, coma

- Complications iatrogènes : Correction trop rapide d’une hypernatrémie

 5.Les facteurs de mauvais pronostic sont :

Age < 3 mois

Perte de poids > 15 %,

Collapsus prolongé,

hypernatrémie > 170 mmol/l,

Acidose sévère (pH < 7,20),

Hyperglycémie sévère (l’existence d’une hyperglycémie modérée est habituelle).

Coagulation intra vasculaire disséminée

Pathologie sous-jacente associée

 6.Critères de sortie :

 Bon état d’hydratation

 Prise pondérale

 Entrées supérieures aux pertes

 La sortie n’est envisagée qu’après avoir appris à la mère les signes de gravités d’une diarrhée. Un contrôle devra être effectué 48h après la sortie ou dés apparition de signes de gravité. (apprendre à la mère les signes de gravité)

4.Conclusion:

 Un programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques (PNLMD) est mis en place depuis 1996 ciblant les enfants de 0-4 ans révolus avec une attention particulière pour les nourrissons jusqu’à 23 mois révolus qui est la tranche d’ âge la plus vulnérable .

 Les objectifs au lancement de ce programme étaient de diminuer de 50% la morbidité par diarrhée et déshydratation et de diminuer la mortalité par déshydration de 50%. Le programme de lutte contre la diarrhée, initié à partir de 1996 dans notre pays, reste sur ces succès. Cependant la prudence et la vigilance doivent rester de mise. Des efforts restent à faire pour persuader un plus grand nombre de médecins à suivre les recommandations, en particulier dans la prescription des solutions de réhydratation.

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Pédiatrie

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