les avortements spontanés

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INTRODUCTION :

-          expulsion du produit de conception hors des voies génitales avant la 28^ème SA (fin du 2^ème trimestre) ou d’un fœtus < 1000gr si la date de fécondation n’est pas connue

-          fréquence 10 à 15%

-          les nouvelles possibilités de réanimation ramènent cette date avant 22SA et le poids à 500g

-          avortement maladie = 3 épisodes d’avortements successifs

-          le risque de récidive augmente avec le nombre d’avortements

Clinique :

1)      phase de menace :

-          hémorragie minime parfois composée de caillots de sang avec tendance à la répétition

-          état général conservé, pas de syndrome infectieux

-          douleurs pelviennes évoquant des CU ou dysménorrhée

-          HU appréciée à partir du 2^ème mois, correspond à l’âge gestationnel

-          TV : utérus gravide gros mou, col long fermé ou perméable à la pulpe

-          Spéculum : origine intra utérine du saignement

* BHCG : témoigne de la grossesse

* Echographie : permet

·         datation de la grossesse (longueur bipariétale)

·         présence d’un œuf intra utérin, activité cardiaque à partir de 6SA

·         décollement trophoblastique

-          l’échographie témoignant de l’évolutivité de la grossesse ou passage à l’avortement confirmé

2)      avortement en cours :

-          hémorragie deviennent abondante pouvant retentir sur l’état général

-          douleurs pelviennes rythmées à type de CU

-          TV : col mou, raccourci, dilaté, parfois perception de l’œuf à travers de la dilatation  

**  expulsion :

a.       œuf jeune (2mois) : évacuation en un temps, placenta qui coiffe une poche transparente clair

b.       œuf après (3mois) : avortement en 2 temps, dilatation du col suivie de l’expulsion de l’œuf en bloc ou du fœtus puis les annexes en 2 temps

Etiologies :

1)      causes mécaniques : grossesse multiple, malformations utérines accompagnées dans 30% des cas de béance cevico-isthmique 

2)      causes immunologiques : déficit des mécanismes immunologiques ou auto AC =>AC anti phospoholipides, anti coagulant, anti plaquette, responsables d’avortement à répétions le TRT repose sur les CTC, aspirine, héparine 

3)      causes infectieuses :

·         listéria monocytogène : syndrome pseudo grippal => DC par HC + TRT ATB amoxicilline pdt 3 semaines

·         tréponème : avortement tardif dans un tableau d’anasarque fœto-placentaire, le DC est sérologique le TRT repose sur la pénicillino-thérapie

·         brucella, mycoplasme, candida albicans, virus (rubéole, grippe, oreillon, hépatite, CMV)

4)      causes génétiques : (50 à 60% des étiologies) favorisées par l’âge avancé, les cycles long, et irrégulier vieillissement des ovules) => maladies chromosomiques transmissible le plus souvent, trisomie (21, 13,16…) triploïdie (œuf clair), tétraploïdie (mosaïque)

5)      causes endocriniennes :

·         insuffisance lutéale : avec diminution du taux de progestérone et d’œstradiol

o   vitalité de l’œuf confirmé : TRT par progestatifs naturels per os ou en intra vaginal (utrogestan), IM (progestérone retard tous les 5jrs)

o   ATCD d’avortement spontané : clomide, HMG, ou FSH tous les 3jrs le 1^er mois

o   Menace d’avortement : progynova 6cp/j + cerclage du col

·          Autres : hyperthyroïdie, hyperandrogénie, hyperprolactinémie, cushing

6)      causes générales et métaboliques : diabète, maladie vasculaire, chimiothérapie, radiations, tabac, produit chimiques …

 Traitement :

1)      menace : repos au lit + TRT étiologique

2)      avortement :

·         8 à 12 SA : aspiration endo-utérine

·         12 à 16 SA : curetage

·         Plus tardif : néfipristone et  prostaglandines E2

gynécologie

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